Dein Fundament

Warum wir eine Familienanamnese erstellen

Eine Familienanamnese hilft uns, genetische Risikofaktoren zu erkennen und präventive Maßnahmen zu entwickeln, die Ihre Gesundheit langfristig schützen. Sie ermöglicht eine maßgeschneiderte Gesundheitsvorsorge basierend auf Ihrer familiären Krankengeschichte.

Mehrstufiges Formular

Fragebogen

Schritt 1

Vorname

Nachname

E-Mail

Bitte fülle alle erforderlichen Felder aus!

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Bist du schwanger?

Ja

Nein

Geburtsdatum

Bitte gib dein Geburtsdatum ein.

Tag

Monat

Jahr

Wie groß bist du? (in cm)

Wie viel wiegst du? (in kg)

In welchem Land bist du geboren?

Bitte gib dein Land ein:

In welchem Land lebst du derzeit?

Welche Region der Welt beschreibt deine Abstammung am besten?

Westeuropa

Osteuropa

Nordamerika

Südamerika

Asien

Afrika

Australien

Bist du durch einen Kaiserschnitt geboren worden?

Ja

Nein

Ich weiß nicht

Folgst du einer speziellen Diät?

Ja

Nein

Welche Diät verfolgst du?

Mediterran

Vegetarisch

Vegan

Pesketarisch

Ovo-Lacto-Vegetarier

Rohkost

Paleo

Ketogen

Ayurveda

DASH

Low FODMAP

Low Carb

Low Fat

Low Histamin

Zuckerfrei

Glutenfrei

Ohne Milchprodukte

Atkins

Intermittierendes Fasten

Flexitarisch

Sonstige

Wann hast du zuletzt Probiotika eingenommen?

Noch nie

Vor mehr als einem Jahr

Vor einem Jahr oder weniger

Vor 3 Monaten oder weniger

Vor 3 Tagen oder weniger

Wie oft trinkst du Alkohol?

Nie

Weniger als 1x im Monat

Weniger als 1x pro Woche

1-3 Mal pro Woche

Häufiger

Wie viele Personen leben in deinem Haushalt?

Ich lebe alleine

2 Personen

3-5 Personen

Mehr als 5 Personen

Hast du Haustiere, die bei dir leben?

Ja

Nein

Welche Art von Haustieren?

Katze(n)

Hund(e)

Fische

Reptilien

Nagetiere

Pferde

Vögel

Andere

Rauchst du?

Nein

Gelegentlich

Regelmäßig

Wie viele Stunden schläfst du durchschnittlich pro Nacht?

Weniger als 4 Stunden

4 bis 6 Stunden

7-9 Stunden

Mehr als 9 Stunden

Wie oft machst du Sport?

Nie

Seltener

1-3 mal pro Woche

Täglich

Mehr als 1x pro Tag

Wie würdest du dein aktuelles Stressniveau einschätzen?
(von 1 – nicht gestresst bis 10 – gestresst)

Aktuelles Stressniveau: 6

Bist du in den letzten 6 Monaten außerhalb Europas gewesen?

Ja

Nein

Wohin bist du gereist? (Mehrfachauswahl möglich)

Nord Amerika

Süd Amerika

Asien

Afrika

Australien / Ozeanien

Wie oft hast du durchschnittlich Stuhlgang?

Seltener

Jeden zweiten Tag

1-3 mal am Tag

Häufiger

Hast du regelmäßige Beschwerden im Magen-Darm-Trakt?

Ja

Nein

Welche Art von Beschwerden hast du?

Verstopfung

Durchfall

Blähungen

Aufgeblähtheit

Völlegefühl

Bauchschmerzen

Sodbrennen

Hast du Allergien?

Ja

Nein

Welche Art von Allergien hast du?

Heuschnupfen

Hausstaubmilben

Haustiere

Schimmel

Insektenstiche/-bisse

Sonne

Medikamente

Kosmetika

Nickel

Chemikalien

Latex

Milcheiweiße

Erdnüsse

Krustentiere

Eier

Fisch

Samen

Nüsse

Soja

Weizen

Sulfite

Andere

Leidest du an Intoleranzen?

Ja

Nein

Welche Art von Intoleranzen hast du?

Laktose

Fruktose

Sorbit

Histamin

Gluten

Andere

Leidest du an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung?

Ja

Nein

Welche chronisch entzündliche Darmerkrankung?

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Wurde bei dir eine andere Erkrankung des Verdauungstrakts diagnostiziert?

Ja

Nein

Wähle die passende Antwort(en) aus:

Reizdarm-Syndrom

Leaky gut syndrome

SIBO (small intestinal bacterial overgrowth)

Zöliakie

Reflux

Gastritis

Dickdarmkrebs

Divertikulose

Hämorrhoiden

Zirrhose

Gallensteine

Appendektomie

Analfissur

Polypen

Sonstige

Wie lange ist deine letzte Koloskopie her?

Ich habe noch nie eine gemacht.

Länger als einen Monat

Ein Monat oder weniger

Eine Woche oder weniger

Wie würdest du deine körperliche Gesundheit bewerten?
(1 – nicht so gut bis 10 – sehr gut)

Aktuelle Bewertung: 6

Wie würdest du dein psychisches Wohlbefinden einschätzen?
(1 – nicht so gut bis 10 – sehr gut)

Aktuelle Bewertung: 6

Hast du Hautprobleme?

Ja

Nein

Bitte wähl die passenden Hautprobleme aus:

Akne

Neurodermitis

Psoriasis

Nesselsucht (Urtikaria)

Rosazea

Hautkrebs

Vitiligo

Urtikaria

Lichen sclerosus

Alopecia (Haarausfall)

Sonstige

Leidest du an ansteckenden Krankheiten?

Ja

Nein

Bitte wähl die passenden Krankheiten aus:

COVID-19

Hepatitis

Helicobacter pylori

HIV

Tuberkulose

Syphilis

Lyme-Borreliose

Herpes

EBV-Virus (Epstein-Barr-Virus)

Andere

Hast du irgendwelche psychischen oder neurologischen Störungen?

Ja

Nein

Bitte wähl die passenden psychischen oder neurologischen Störungen aus:

Multiple Sklerose

Parkinson

Demenz

Epilepsie

Migräne

Depression

Panikattacken

Burnout

Zwangsstörung (OCD)

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)

Autismus

Bipolare Störung

Borderline

Bulimie

Anorexie

Polyneuropathie

Andere

Wurden bei dir Krankheiten diagnostiziert?

Ja

Nein

Bitte wähl die passenden Krankheiten aus:

Bluthochdruck

Adipositas (Fettleibigkeit)

Diabetes mellitus

Herzkrankheit

Asthma

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

Rheumatoide Arthritis

Osteoarthritis (Arthrose)

Osteoporose

Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)

Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)

Hashimoto

Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Syndrom)

Tinnitus

Lupus

Lipödem

Nierensteine

Hoher Cholesterinspiegel

Fettleber

Fibromyalgie

Sinusitis

Andere

Welche Krankheiten wurden bei deinen Eltern oder Geschwistern diagnostiziert?

Wann hast du zuletzt Antibiotika genommen?

Nie

Vor über einem Jahr

Vor einem Jahr oder weniger

Vor 3 Monaten oder weniger

Vor 3 Tagen oder weniger

Aktuell Antibiotika einnehmend

Nimmst du regelmäßig Medikamente?

Ja

Nein

Welche Medikamente nimmst du regelmäßig?

Schmerzmittel

Magenschutz

Abführmittel

Antidepressiva

Schilddrüsenhormone

Blutdrucksenkende Medikamente

Blutverdünner (Antikoagulantien)

Cholesterinsenkende Medikamente

Krebstherapie

Verhütungspille

Antihistaminika

Immunsuppressiva

Hormonersatztherapie

Andere

Lebensmittelpräferenzen

Wähle Ja, Nein oder Neutral bei den Lebensmitteln aus.

Fleisch

Geflügel

Ja Nein Neutral

Schweinefleisch

Ja Nein Neutral

Rindfleisch

Ja Nein Neutral

Kalbfleisch

Ja Nein Neutral

Wild

Ja Nein Neutral

Lammfleisch

Ja Nein Neutral

Fische

Ja Nein Neutral

Meeresfrüchte

Ja Nein Neutral

Beilagen

Kartoffeln

Ja Nein Neutral

Reis

Ja Nein Neutral

Teigwaren

Ja Nein Neutral

Buchweizen

Ja Nein Neutral

Quinoa

Ja Nein Neutral

Couscous

Ja Nein Neutral

Knödel

Ja Nein Neutral

Milchprodukte

Joghurt

Ja Nein Neutral

Käsesorten

Ja Nein Neutral

Kuhmilch

Ja Nein Neutral

Sauermilch

Ja Nein Neutral

Lebensmittelpräferenzen: Obst, Gemüse, Getreide und Öl

Wähle Ja, Nein oder Neutral bei den Lebensmitteln aus.

Obst und Gemüse

Obst der Subtropen

Ja Nein Neutral

Obst der gemäßigten Breiten

Ja Nein Neutral

Wurzelgemüse

Ja Nein Neutral

Blattgemüse

Ja Nein Neutral

Fruchtgemüse (z. B. Paradeiser)

Ja Nein Neutral

Spinat

Ja Nein Neutral

Linsen

Ja Nein Neutral

Getreide, Flocken

Gerstenflocken

Ja Nein Neutral

Haferflocken

Ja Nein Neutral

Maisflocken

Ja Nein Neutral

Buchweizenflocken

Ja Nein Neutral

Dinkelflocken

Ja Nein Neutral

Roggenflocken

Ja Nein Neutral

Öl, Butter, Fett

Margarine

Ja Nein Neutral

Butter

Ja Nein Neutral

Olivenöl

Ja Nein Neutral

Rapsöl

Ja Nein Neutral

Sonnenblumenöl

Ja Nein Neutral

Schweineschmalz

Ja Nein Neutral

Lebensmittelpräferenzen: Pflanzliche Milch-Alternativen, Gebäck und Weitere Lebensmittel

Wähle Ja, Nein oder Neutral bei den Lebensmitteln aus.

Pflanzliche Milch-Alternativen

Sojamilch

Ja Nein Neutral

Mandelmilch

Ja Nein Neutral

Kokosmilch

Ja Nein Neutral

Reismilch

Ja Nein Neutral

Dinkelmilch

Ja Nein Neutral

Hafermilch

Ja Nein Neutral

Gebäck

Buchweizengebäck

Ja Nein Neutral

Vollkorn-Weizen-Gebäck

Ja Nein Neutral

Vollkorn-Roggen-Gebäck

Ja Nein Neutral

Weißmehl-Gebäck

Ja Nein Neutral

Weitere Lebensmittel

Nüsse

Ja Nein Neutral

Hülsenfrüchte

Ja Nein Neutral

Ei

Ja Nein Neutral

Pilze

Ja Nein Neutral

Lebensmittelkonsum-Frequenz

Wähle, wie häufig du die folgenden Lebensmittel konsumierst.

Fleisch & Fisch

Fleisch & Fleischprodukte (z. B. Rind, Schwein, Geflügel, Wurstwaren, Schinken)

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

Fisch und/oder Meeresfrüchte

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

Milchprodukte & Ei

Milchprodukte (inkl. Käse, Joghurt, Quark)

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

Ei

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

Obst & Gemüse

Obst

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

Gemüse

Täglich 3-6x pro Woche 1-2x pro Woche Nie oder fast nie

SPORT und FITNESS

Wie alt bist du?

Aktuelles Körpergewicht (kg):

Körpergröße (cm):

BMI (falls bekannt):

Taille (cm):

Hüfte (cm):

Brust (cm):

Ruheenergieumsatz (falls bekannt):

Arbeitsaktivität / Tägliche Aktivität:

körperlich anspruchslos (z. B. Beamte)

körperlich mäßig anstrengend (z. B. Verkäufer)

körperlich mittelmäßig anstrengend (z. B. Koch)

körperlich anstrengend (z. B. Mechaniker)

körperlich sehr anspruchsvoll (z. B. Maurer)

Sport (Körperaktivität) pro Woche:

0 Tagen

1-2 Tage

3-4 Tagen

5-7 Tagen

2x pro Tag

Sportaktivitäten: Welche Trainingsarten bevorzugen Sie? (Mehrfachauswahl möglich)

Kein Sport Ausdauersport Kampfsport Kraftsport Spielsport Schnellkraft Ausdauersport mit hohem Kraftaufwand Yoga Andere

Wie würdest du die Intensität deines Trainings einschätzen?

(1 – sehr leicht bis 10 – sehr intensiv)

Aktuelle Intensität: 6

Kurzfristige und langfristige Ziele sowie Motivation

Kurzfristige Bewegungs-/Sportliche Ziele:

Langfristige Bewegungs-/Sportliche Ziele:

Motivation, die Ziele zu erreichen:

Beschreibe deinen Tagesablauf, deine Aktivität und deine aktuelle Fitness

Beschreibe deinen Tagesablauf und Arbeitsplan (z. B. sitzende Tätigkeit, Nachtschichten):

Wie aktiv bist du außerhalb des Trainings? (z. B. Spaziergänge, Gartenarbeit):

Beschreibe deine aktuelle Kraft, Ausdauer und Flexibilität (z. B. Anzahl der Wiederholungen beim Bankdrücken, Laufzeit auf 5 km):

Schlafgewohnheiten

Wie viele Stunden schläfst du durchschnittlich pro Tag?

Aktuelle Schlafdauer: 9 Stunden

Wie gut schläfst du? (1 – sehr schlecht bis 10 – sehr gut)

Aktuelle Schlafqualität: 6

Motivation, Präferenzen, Unterstützung und Sonstiges

Wie ist deine Motivation und Einstellung zum Training? (z. B. hohe Motivation, Angst vor Verletzungen):

Welche Präferenzen hast du in Bezug auf Trainingsmethoden und -stile? (z. B. Gruppentraining, Einzeltraining):

Wie ist deine Unterstützung und Umgebung, in der du lebst? (z. B. Unterstützung durch Familie, negatives Umfeld):

Gibt es sonst noch etwas, das du angeben möchtest oder was für dein Training wichtig ist?

Sicherheitshinweis und Zustimmungserklärung:

Wir legen großen Wert auf die Sicherheit unserer Produkte und Dienstleistungen. Als Lifestyle-Produkt möchten wir ausdrücklich betonen, dass wir keinen Anspruch darauf erheben, Krankheiten in irgendeiner Form zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen. Unsere Angebote sind darauf ausgerichtet, das allgemeine Wohlbefinden zu fördern, ohne dabei medizinische Maßnahmen zu ersetzen.

Ich habe den Sicherheitshinweis gelesen und stimme den Bedingungen zu.

© 2025 GENOpuzzle. All Rights Reserved.